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商丘市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)商丘市全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知

商政辦〔2021〕2號

各縣（區(qū)）人民政府，市城鄉(xiāng)一體化示范區(qū)管委會，市人民政府各部門：

《商丘市全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

商丘市人民政府辦公室    

2021年1月16日    

商丘市全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案

為切實提高基本醫(yī)療保險（含職工大額醫(yī)療費補充保險）和生育保險統(tǒng)籌層次，更好發(fā)揮基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基金）統(tǒng)籌共濟功能，增強基金抗風險能力，構(gòu)建公平、規(guī)范、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）體系，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（豫政辦〔2020〕31號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、工作目標

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入貫徹落實黨中央、國務院、省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)保制度改革的決策部署及工作要求，以“明確職責權(quán)限、強化預算管理、注重風險共濟、實現(xiàn)平穩(wěn)過渡”為原則，以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點，按照“整體推進、統(tǒng)一政策、分級管理、待遇公平”工作思路，自2021年6月30日起，全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度。實施基本政策、待遇標準、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”，確保基金管理安全、醫(yī)療服務規(guī)范、制度運行平穩(wěn)、待遇水平不降。

二、基本原則

（一）堅持政府主導?；踞t(yī)療保險和生育保險基金由市統(tǒng)一預算并組織實施，市和各縣（區(qū)）級政府（管委會）按管理權(quán)限落實參保、征繳、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金和醫(yī)療救助資金籌集、基金監(jiān)管等責任，確?；鹌椒€(wěn)運行。

（二）堅持公平公正。在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險和生育保險政策，實現(xiàn)參保人員依法繳費，公平公正享受相應的基本醫(yī)療保險待遇和生育保險待遇，增強制度的公平公正性。

（三）堅持風險共濟。按照基金統(tǒng)一收支、經(jīng)辦分級負責、缺口合理分擔原則，建立權(quán)利與義務相對應、激勵與約束相結(jié)合的市、縣（區(qū)）級政府（管委會）責任分擔機制，增強基金互助共濟作用，提高基金整體抗風險能力。

三、重點任務

（一）統(tǒng)一基本政策。在全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍、繳費基數(shù)、繳費比例、繳費年限、個人賬戶劃入辦法以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準和個人繳費標準等政策，確保參保人員依法繳費，公平享受相應保險待遇。

（二）統(tǒng)一待遇標準。落實醫(yī)保待遇清單制度，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險目錄和支付政策，統(tǒng)一的普通門診、門診重癥慢性病、門診特殊疾病病種、住院醫(yī)療、大額醫(yī)療費補充保險等待遇及支付標準，統(tǒng)一的生育保險待遇及支付標準。

（三）統(tǒng)一基金管理。醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理，按照險種分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑，對各縣（區(qū)）分別核算。

1.預決算管理。市醫(yī)保部門會同市財政部門、市稅務部門按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，每年10月底前，結(jié)合近三年的基金收支情況，根據(jù)收支政策統(tǒng)一編制下年度全市基金收支預算草案，按程序報批后，下達各縣（區(qū)）基金年度收支計劃；預算年度終了，按規(guī)定編制上年度全市基金決算草案，按規(guī)定的時間和程序報批。

2.市級統(tǒng)收。全市各級稅務部門征收的醫(yī)療保險費直接上解至市級國庫，再按規(guī)定劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶。各級財政補助中國家、省、市的財政補助資金直接撥入市級財政專戶，各縣（區(qū)）財政補助（含關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)財政負擔部分費用等）按照規(guī)定配套時間上解至市級財政專戶。省財政直管的夏邑縣將中央、省、縣級財政應負擔的資金按照規(guī)定劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶。

3.市級統(tǒng)支。根據(jù)年度基金支出預算和各縣（區(qū)）上年度基金支出情況，在基金統(tǒng)收后撥付1-2個月的支付備用金至各縣（區(qū)）基金支出戶，以后按照預算數(shù)額每月?lián)芨陡骺h（區(qū)）醫(yī)保部門申請的基金。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。加強醫(yī)保公共服務標準化、規(guī)范化建設(shè)，全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務經(jīng)辦工作流程和服務規(guī)范，推進醫(yī)保一站式服務、一窗口辦理、一單制結(jié)算，促進醫(yī)保公共服務均等可及。

（五）統(tǒng)一定點管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，對申請納入?yún)f(xié)議管理范圍的醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準入條件、評估規(guī)則和工作流程。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議簽訂管理和協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，定期組織開展協(xié)議履行情況監(jiān)督檢查。

（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。構(gòu)建全市統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。執(zhí)行全國統(tǒng)一的政務數(shù)據(jù)編碼標準，建立信息共享機制，滿足工作需求。

 四、分擔機制和處置辦法

（一）建立市級風險儲備金制度。市級風險儲備金按當年統(tǒng)籌基金收入的10%提取（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金為當年總收入扣除大病保險籌資總額后的10%），以后年度保持當年10%統(tǒng)籌基金規(guī)模，使用后不足部分按規(guī)定計提補足，確保醫(yī)療保險基金平穩(wěn)安全運行。市級風險儲備金籌集比例可由市醫(yī)保部門、市財政部門根據(jù)全市基金運行情況適時調(diào)整。

市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支前的結(jié)余，納入市級風險儲備金管理。原各縣（區(qū)）上繳的風險調(diào)劑金計入各自基金結(jié)余，累計結(jié)余用于彌補各自應當承擔的基金缺口。

（二）建立基金缺口分擔機制。按照預算管理，一個預算年度內(nèi)，縣（區(qū)）基金運行收支相抵出現(xiàn)的缺口，超出當年統(tǒng)籌基金收入10%（含）以內(nèi)的，用該縣（區(qū)）計提的風險儲備金解決，次年由該縣（區(qū)）補足風險儲備金；缺口超出當年統(tǒng)籌基金收入10%以上部分，由市級風險儲備金負擔30%（由此形成的市級風險儲備金低于應提規(guī)模部分，由市醫(yī)保部門、市財政部門根據(jù)差額核定統(tǒng)一計提比例，由市直和縣（區(qū)）共同計提），缺口的縣（區(qū)）負擔70%。縣（區(qū)）負擔部分優(yōu)先用各自基金結(jié)余解決，仍有缺口的，由當?shù)刎斦摀?

 市級風險儲備金和縣（區(qū)）分擔比例可由市醫(yī)保部門、市財政部門根據(jù)全市基金運行情況適時調(diào)整。

（三）建立基金風險預警機制。根據(jù)上年度及往年度基金支付情況，按照當年度基金收入規(guī)模，在提取年度儲備金后，結(jié)合年度預算科學確定每月基金支付基數(shù)。在每月每季基金運行分析基礎(chǔ)上，連續(xù)三個月出現(xiàn)超每月基金支付基數(shù)5%的，對有關(guān)縣（區(qū)）提出黃色預警，暫停撥付預付基金，開展醫(yī)?；疬\行自查，查找每月超預付原因，采取針對性規(guī)避風險措施；連續(xù)六個月出現(xiàn)超每月基金支付基數(shù)5%的，對有關(guān)縣（區(qū)）提出紅色預警，由市醫(yī)保部門牽頭組成聯(lián)合調(diào)查組，對醫(yī)?；疬\行情況開展深入調(diào)查，查找超支原因，采取必要措施規(guī)避基金運行風險，并對有關(guān)違規(guī)違紀行為依法依規(guī)嚴肅追責，涉嫌犯罪的，移交司法部門追究刑事責任。

（四）妥善處置歷史遺留問題。

1.開展基金審計。市審計部門要對市本級和各縣（區(qū)）基金結(jié)余及所涉?zhèn)鶛?quán)債務進行審計，全面摸清基金底數(shù)，核實相關(guān)歷史遺留問題。

2.分類處置遺留問題。市級統(tǒng)籌前的歷史遺留問題由各縣（區(qū)）政府（管委會）負責。對財政歷年拖欠的醫(yī)療保險費（含按規(guī)定應當配套的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險、大額補充醫(yī)療保險、破產(chǎn)改制單位配套資金等相關(guān)費用），在2021年5月31日前補繳到位；對困難企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險費，由當?shù)卣酱倨髽I(yè)予以清償，在2021年5月31日前補繳到位；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)的合理費用，在2021年1月31日前結(jié)清（含2020年12月應支付費用）；基本醫(yī)療保險中個人（家庭）賬戶未單獨建賬的或統(tǒng)籌基金、個人賬戶基金混用的，根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)個人賬戶余額做實個人賬戶基金（以2020年12月31日數(shù)據(jù)為準）；各項歷史遺留問題清算完畢后，各縣（區(qū)）基金累計結(jié)余為負的，由各縣（區(qū)）在2021年5月31日前補足?；鹄塾嫿Y(jié)余缺口較大，規(guī)定時間內(nèi)難以補足的，由當?shù)卣ü芪瘯┲贫ǚ峙窝a足方案，按方案上繳；不能按照方案落實的，報市政府同意后，通過上下級財政結(jié)算扣繳。

3.上解累計結(jié)余基金。2021年5月31日前，各縣（區(qū)）按照基金統(tǒng)收項目將累計結(jié)余基金統(tǒng)一歸集上解至市級財政專戶。各地2021年1月1日后辦理的定期存款、國債等，通過提前兌付方式收回本息，連同活期存款于2021年5月31日前上解至市級財政專戶；2021年1月1日前辦理的定期存款、國債等，到期兌付本息后于2個工作日內(nèi)上解至市級財政專戶。

五、保障措施

（一）明確各級管理職責。按照分級管理原則，市級和縣（區(qū)）政府（管委會）分級負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保管理工作。市級負責全市醫(yī)保工作的管理和監(jiān)督，包括全市基本醫(yī)療保險參保登記、費用征繳、待遇保障、基金管理、醫(yī)藥服務、業(yè)務經(jīng)辦、信息管理等工作，并組織實施；落實基金風險預警和調(diào)控機制；指導各縣（區(qū)）醫(yī)保業(yè)務工作?？h（區(qū)）按照上級要求，完成市級下達的基金征繳、支出和安全管理目標任務，負責本區(qū)域定點醫(yī)藥機構(gòu)的準入、監(jiān)督管理以及費用審核、結(jié)算支付、目標考核工作；履行本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障管理和監(jiān)督責任。

（二）梳理完善基本政策。醫(yī)療保障工作涉及千家萬戶，做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作是重要的民生工程，要認真總結(jié)和分析基本醫(yī)療保險和生育保險運行情況和存在問題，梳理歸并現(xiàn)行基本醫(yī)療保險和生育保險政策。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展狀況和基金承受能力，完善全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險政策。

（三）切實加強基金征繳和監(jiān)管。市醫(yī)保部門、市財政部門、市稅務部門和各縣（區(qū)）人民政府（管委會）分別負責市本級和本轄區(qū)醫(yī)保參保、基金籌集工作，健全醫(yī)保費用征收體系，實施全民參保計劃，完善參保繳費政策，分解落實任務指標。建立醫(yī)保、公安、財政、稅務、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等部門共同參與的信息共享和工作協(xié)調(diào)機制，加強經(jīng)辦服務，做到應保盡保。嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇政策，強化醫(yī)療服務監(jiān)管，嚴厲打擊騙取套取醫(yī)?；鸬男袨?，維護醫(yī)保基金安全。

（四）建立健全目標考核制度。建立完善醫(yī)療保障工作科學合理的考核評價體系，將市級統(tǒng)籌工作納入各地年度績效目標考評，將各縣（區(qū)）考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對完成任務差的縣（區(qū)），視情況核減次年的支出預算指標，強化各級管理責任。

六、組織實施

（一）加強組織領(lǐng)導。成立商丘市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導小組（簡稱兩險市級統(tǒng)籌領(lǐng)導小組），負責全市市級統(tǒng)籌工作的組織、實施和協(xié)調(diào)工作。各縣（區(qū)）要統(tǒng)一思想、提高站位、周密部署，按照市級統(tǒng)籌實施方案要求，加快推進市級統(tǒng)籌各項任務落實落細。

（二）強化部門協(xié)作。市醫(yī)保部門負責牽頭組織推進基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作，及時出臺有關(guān)基金籌集、待遇保障、基金管理、經(jīng)辦服務、信息管理等方面的配套措施，會同相關(guān)部門加強基金監(jiān)管、維護基金安全、科學規(guī)范運行。市財政部門負責基金預決算的編制、實施和監(jiān)督管理，加強基金財政專戶管理，調(diào)整財政補助資金撥付方式，及時足額安排醫(yī)保財政補助資金，保障工作經(jīng)費。市稅務部門負責依法履行征管職責，切實做好基本醫(yī)療保險費征收工作。市審計部門要定期對醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金開展審計，及時掌握運行情況。市衛(wèi)健部門要加強定點醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)療服務行為監(jiān)管，積極推進以總額預付為主的按病種付費、按單元付費、按床日付費等復合式支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保群眾就醫(yī)負擔。市市場監(jiān)管部門應按照職責要求做好零售藥店的監(jiān)督管理工作。

（三）加強宣傳引導。要加強正面宣傳和輿論引導，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及微博、微信、手機客戶端等新媒體作用，對市級統(tǒng)籌相關(guān)政策措施進行深入解讀，及時回應社會關(guān)切，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險和生育保險政策規(guī)定，主動轉(zhuǎn)變就醫(yī)習慣，做到合理有序就醫(yī)。